中枢神经系统--胚胎性肿瘤影像与病理【RG精选】

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编译：freebird

中枢神经系统（CNS）胚胎性肿瘤是高度恶性的未分化或低分化的神经上皮来源肿瘤，自1979年第一版“蓝皮书”以来被定义为世界卫生组织（WHO）分类中的一类。这一分类随着时间的推移而发展，反映出我们对肿瘤生物学和行为学认识的不断提高。随着2016年最近的更新，许多以前的组织学诊断首次纳入了分子参数（遗传学定义的肿瘤）。尽管髓母细胞瘤和非典型畸胎瘤/横纹肌样瘤是2007年CNS WHO分类中的诊断，但胚胎性肿瘤的分类有了很大的变化：例如，废除了CNS原始神经外胚层肿瘤这一术语，并增加了新的遗传学定义，胚胎肿瘤伴多层菊形团，C19MC改变。本文的目的是讨论CNS胚胎肿瘤的放射-病理学特征，将成为未来肿瘤诊断和研究的标准分类/术语的新的分子定义类型/亚型。

【教学要点】

1.   自第一版（1979年）以来，中枢神经系统（CNS）胚胎性肿瘤被定义为WHO分类中的一个类别。在第四版（2007）中的三种类型是髓母细胞瘤、非典型畸胎瘤/横纹肌样瘤（AT/ RT）和CNS原始神经外胚层瘤（PNET）。

2. 第四版（2016年）最新的更新增加了基因定义的髓母细胞瘤的亚型，用CNS胚胎肿瘤取代了CNSPNET（无特殊说明），并用遗传学定义的胚胎肿瘤伴多层菊形团（ETMR）取代了室管膜母细胞瘤。

3. 1924年首次报道，髓母细胞瘤是中枢神经系统胚胎性肿瘤的原型，占近三分之二的病例。虽然经典的描述是儿童小脑中线肿块，但大约四分之一的病例定位在中线旁，四分之一的病例在成年时出现。

4. 相对较新的实体肿瘤AT/ RT和ETMR分别于1996年和2010年正式命名，分别由1N11的表达缺失和C19MC扩增来进行遗传定义。它们不常见，更具有侵袭性，往往会累及幼儿（年龄<4岁）。

5. 胚胎性肿瘤的组织学和放射学表现有显著重叠。它们的影像学特征反映了细胞结构，因此，对于年轻患者中CNS的任何肿瘤，在CT上呈高密度和在T2WI/ADC图呈低信号都应该考虑这一类型。

2007年&2016年WHO--CNS胚胎性肿瘤分类

[Case Review]

图1. 髓母细胞瘤，经典型（组织学定义） 

12岁男孩，头痛/恶心1个月，呕吐/斜颈3-5天。（a）CT轴位图像显示后颅窝中线高密度肿块及继发性梗阻性脑积水。中线枕骨旁的小蛛网膜囊肿。磁共振(b)DWI图和(c)ADC图显示肿瘤实体部分的扩散受限，囊性部分扩散自由。(d)轴位T2WI和(e)T1WI增强显示肿瘤边界清楚，轻度血管源性水肿和轻微强化。(f)低倍显微照片显示由具有多形核的小蓝细胞（圆形与胡萝卜形）组成的富细胞肿瘤，与胚胎肿瘤一致并与CT和弥散加权成像结果相关。（苏木精 - 伊红[H-E]染色）。

患者行枕下开颅手术以彻底切除小脑肿瘤。（脊柱成像和腰椎穿刺脑脊液[CSF]播散检查的结果均为阴性）。

图2.  髓母细胞瘤，促结缔组织增生/结节型（组织学定义）

27岁女性，头痛伴步态不稳1个月。磁共振轴位T2WI（a）和T1WI增强（b）显示左侧小脑上部不均匀强化的较大肿块和右侧小脑上部无强化的较小肿块。伴有双侧视乳头水肿及非阻塞性脑积水。患者接受了活检并切除了左侧病变。（c）低倍显微照片显示密集充填的小圆形蓝细胞瘤，其中包含较低分化的神经元细胞的相对较淡的结节嵌入含有分化较差的胚胎细胞的基质中。（H-E染色）。（d）来自网状蛋白免疫组织化学的低倍显微照片显示结节中网状蛋白少，而基质富含网状蛋白（黑色染色）。

偏侧髓母细胞瘤在所有年龄均可见，但在年轻人中更常见，通常为促结缔组织增生/结节性组织学型（SHH活化）。

图3.  髓母细胞瘤，广泛结节型（组织学定义）

9个月大女孩，常规体检查头围增加（无临床症状）。磁共振轴位（a）和冠状位（b）T1WI增强显示大的结节状葡萄样强化，以中线和小脑蚓部为中心，导致轻度脑室扩张的慢性脑积水。（c）与图2c相比，低倍显微照片显示更广泛的结节。这些结节含有明显分化的神经元细胞，因此相对较苍白（细胞性较低）。（H-E染色）。（d）ki-67免疫组织化学低倍显微照片显示结节中的低有丝分裂活性（最小染色），而背景基质中具有高有丝分裂活性（显著染色）。广泛结节型的髓母细胞瘤通常见于在婴儿期，与促结缔组织增生/结节性亚型一样，倾向于具有更好的整体预后。

图4.  髓母细胞瘤，大细胞/间变性（组织学定义）

8岁男孩，恶心和呕吐2周伴清晨头痛。（a）轴位头CT图像显示左侧小脑半球不伴有阻塞性脑积水的大的高密度肿块。（b，c）轴位扩散加权图像（b）和ADC图（c）显示相应的扩散受限，与大细胞肿瘤一致。（d，e）轴位T2WI （d）和T1WI 增强（e）图像显示具有明确边界和临近轻度血管源性水肿的不均质强化肿块。（f）高倍显微照片显示间变性特征具有明显的核增大，多形性和铸型/包裹的特征。称之为“星空”表现，并与大细胞淋巴瘤的外观有一些相似之处（H-E染色）。大细胞/间变性是最具侵袭性的髓母细胞瘤亚型，往往是四种组织学定义的肿瘤亚型中总体预后最差的。

图5.  髓母细胞瘤，典型（组织学定义）

8岁患者，持续性头痛和呕吐12天伴有胸部/背部疼痛，CSF播散转移。（a）轴位T1WI增强显示后颅窝中线局部增强肿块。（b-d）上蚓部和脊柱的附加T1WI增强显示小脑沟内软脑膜异常强化，伴有沿脊髓表面和硬膜囊弥漫性增强肿块。（e）低倍显微照片显示密集未分化细胞伴有高的核 - 胞质（N / C）比例和局灶性间变特性（H-E染色）。（f）BAF47 / INI1免疫组织化学低倍显微照片显示肿瘤细胞中的正常核表达/阳性（褐色染色），这是排除AT / RT诊断标准之一。脑脊液播散的筛查应该是髓母细胞瘤评估的一部分，并且在多达三分之一的病例中可以是阳性的。

图6.  AT / RT 2岁男孩，嗜睡伴行走困难2周，生长迟缓。（a，b）轴位T2WI-FLAIR（a）和T1WI增强（b）图像显示T2WI低信号伴强化大肿块，前方为无强化的囊肿，后方为血管性水肿，以左大脑半球为中心并引起大脑镰下疝与阻塞性脑积水。（c）高倍显微照片示出细胞过多，与T2WI低信号，多形性分化（畸胎外观），具有个别横纹肌样细胞，显示出丰满的嗜酸性粒细胞细胞质（如粉红“啤酒肚”）和偏心性细胞核（H-E染色）。（d）INI1免疫组织化学的高倍显微照片显示肿瘤细胞弥漫性核表达缺失/阳性（与图5f比较）。在正常内皮细胞中保留染色（棕色核），其作为阳性对照。这一发现有助于AT / RT的诊断。

图7.  AT / RT  新生儿男性，产前超声诊断后颅窝肿块引起的梗阻性脑积水。（a，b）轴位（a）和冠状位（b）T2WI显示大的小脑中线处肿块，伴有实性，囊性和出血性成分，延伸至小脑幕裂孔。（c）矢状位T1WI增强显示肿瘤轻微强化，而侧脑室-三脑室增大。患者的年龄和肿瘤异质性对AT / RT诊断怀疑，这在免疫组织化学证实为INI1表达/染色缺失。4个月后患者因腋窝不断增大的肿块返回医院。（d）照片显示了最初进行活组织检查的肿块，认为是硬膜外转移。 DNA检验揭示了INI1种系突变，并增加了第二种原发性肿瘤（横纹肌样瘤倾向综合征）的可能性。

图8.  原发软脑膜AT / RT   5岁男孩，头疼伴厌食症1个月和发烧/呕吐2天。（a）轴位CT图像显示在右后鞍上池内有一个不到1cm的高密度结节，没有轴内或实质病变。（b，c）大脑（b）和脊柱（c）的矢状位T1WI增强图像显示中脑前方的结节没有显著强化，但伴有整个脊髓表面的异常强化，T3-T4水平进行了活检。（d）术中细胞学涂片的显微照片显示松散的具有横纹肌样细胞（粉红色细胞质包涵体）。（e）石蜡切片H-E显微照片和（f）INI1免疫组织化学的显微照片显示具有INI1核染色损失的细胞肿瘤。在正常内皮细胞中保留染色（棕色核），其作为阳性对照。原发软脑膜AT / RT极其罕见，但已发表的文献中报道过四例。

图9.  CNSPNET，2007年世界卫生组织分类中的一种胚胎性肿瘤。

2岁男童，新发癫痫发作。（a）轴位头CT图像显示左侧额叶皮层周边高密度，中央低密度的肿块。（b）轴位扩散加权成像和（c）ADC图显示周围扩散受限，提示富细胞肿瘤。鉴别诊断包括AT / RT和其他非髓母细胞瘤胚胎性肿瘤。（d）轴位T2WI和（e）T1WI增强显示混合的囊实性肿瘤，边界限清楚，无血管源性水肿或强化。（f）高倍显微照片显示了具有有丝分裂和凋亡活性的广泛的核多形性（H-E染色）。INI1免疫染色的结果是阳性，排除了AT / RT。缺乏原始室管膜、神经管或神经元/神经节细胞分化的情况下，2016年WHO分类中的新名称是CNS胚胎肿瘤NOS。

图10.  室管膜母细胞瘤（2007年WHO分类中CNS PNET的组织学亚型）

3岁女童，精神混乱/共济失调1年，呕吐/头痛1周。（a）轴位T2WI和(b)T1WI增强显示左大脑半球团片状T2混杂稍高信号，轻度强化，边缘界限清楚，无血管源性水肿，引起大脑镰下疝并压迫蒙氏孔。（c，d）低倍显微照片显示了富细胞片状生长和少细胞的神经毡样基质区域，血管周围环以室管膜母细胞性菊形团。（H-Estain）2010年的病理报告也考虑了ETANTR的诊断，并在FISH分析中注意到19q13.42处的基因组扩增。根据2016年WHO分类，这将被称为ETMR，C19MC改变。

原文：Robert Y.Shih, Kelly K.Koeller, Embryonal Tumors of the Central Nervous System.Radiographics. 2018; 38:525–541

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